1. Évaluation des besoins à domicile
* Réaliser ou participer à l'évaluation de la situation du patient (autonomie, pathologies, environnement)
* Identifier les besoins en soins infirmiers, aides humaines et techniques
* Participer à l'élaboration du plan de soins personnalisé
2. Coordination des intervenants
* Organiser et planifier les interventions (infirmiers libéraux, aides-soignants, aides à domicile, kinésithérapeutes, etc.)
* Assurer la cohérence des actions entre les différents professionnels
* Faciliter la transmission des informations entre les acteurs du soin
3. Suivi et continuité des soins
* Veiller à la bonne exécution des soins prescrits
* Réajuster le plan de prise en charge selon l'évolution de l'état du patient
* Prévenir les ruptures de prise en charge (hospitalisation, retour à domicile, urgences)
4. Liaison avec les partenaires de santé
* Faire le lien avec les médecins traitants, hôpitaux, services sociaux, SSIAD, etc.
* Organiser les retours à domicile après hospitalisation
* Participer aux réunions de coordination et de concertation
5. Accompagnement du patient et des aidants
* Informer et conseiller le patient et sa famille
* Soutenir les aidants dans la compréhension de la prise en charge
* Favoriser le maintien à domicile dans de bonnes conditions
6. Gestion administrative et organisationnelle
* Élaborer et mettre à jour les dossiers de soins
* Participer à la gestion des plannings et des ressources
* Contribuer à la qualité et à la traçabilité des soins
